THEMA:

Die arterielle Versorgung wird über drei Zuflüsse gewährleistet: Die Arteriae suprarenales superiores entspringen der Arteria phrenica inferior, die Arteria suprarenalis media entspringt direkt der Aorta abdominalis und die Arteria suprarenalis inferior stammt aus der Arteria renalis. Die venöse Drainage erfolgt über eine Vena centralis, die aus dem Hilum der Nebenniere austritt. Das venöse Blut der linken Nebenniere gelangt über die Vena suprarenalis sinistra in die Vena renalis und von dort in die Vena cava inferior, während das Blut der rechten Nebennierenrinde direkt über die Vena suprarenalis dextra in die Vena cava inferior gelangt.

Kaltpräparation:
Im Eisbad werden das Pankreas und die Niere für die Transplantation vorbereitet. Beim Pankreas ist die Abpräparation des umgebenden Gewebes um das Pankreas erforderlich sowie eine Splenektomie, die zu- und abführenden Gefäße werden akribisch mit Umstechung oder Ligaturen versorgt, sodass mutmaßlich keine blutenden Gefäße vorliegen. Insbesondere muss an der caudalen Fläche des Pankreas im Bereich der Mesovenen und —arterien eine akribische Umstechung erfolgen, nachdem hier keine Klammernaht erfolgt war. Das Duodenum wird proximal und distal nach entsprechender Skelettierung und Freipräparation sowie Ausspülung mit Amphothericin B zurückgekürzt, die Klammernähte mit PDS 4/0 übernäht. Des Weiteren erfolgt die Anbringung eines Wide Grafts auf die A. lienalis und die A. mesenterica superior zur Gewährleistung der ausreichenden Perfusion des Transplantats sowie Schaffung eines Common Ostiums für die arterielle Anastomose. Die Pfortader wird auf einer Strecke von ca. 1 cm nach pankreaswärts freipräpariert, um hier eine ausreichende Strecke für eine Anastomosierung zu gewinnen. Die Übernähungen am Pankreas selbst erfolgen alle mit Prolene 5/0, respektive Ligaturen mit Vicryl. Das Pankreas insgesamt macht einen sehr guten Eindruck bei einem jungen Spender nach isoliertem Schädel-Hirn-Trauma. Die Niere wird in besagter Weise ebenfalls präpariert. Hier Darstellung der A. und V. renalis, Aufsuchen von kleineren Ästen, die durch Ligatur bzw. Durchstechung versorgt werden. Abpräparation des kapsulären Nierenfettes, sodass lediglich im Hilus und um das Pyelon herum etwas Fettreste verbleiben. Auch der Ureter wird dargestellt und von anhängenden retroperitonealen Fettanteilen des Spenders befreit.

Operation:
Lagerung, Desinfektion, sterile Tuchabdeckung. Team-Timeout und Antibiotikaprophylaxe. Dann Laparotomie, Eingehen über die Mediane im Unterbauch. Zunächst werden auf der linken Seite die Iliacalgefäße nach Auslösen des Sigmas von lateral her dargestellt und die Arterie medialisiert, sodass die Nierentransplantation an dieser Seite erfolgen kann, die Ovarialgefäße sowie der Ureter links werden hierbei geschont. Des Weiteren gleiches Vorgehen im Bereich der rechten Iliacalstronnbahn, außer dass hier die A. iliaca communis sowie die V. cava und Bifurkation der Venen so freigelegt wird, dass die Transplantation des Pankreas in diesem Bereich erfolgen kann. Zunächst Transplantation der Niere, hier Ausklemmen der Vene mit Weber-Klemme in üblicher Weise und Anfertigung einer Seit-zu-End-Venovenostomie mit Prolene 6/0 nach Konfektionierung der Öffnung der Empfängervene sowie Rückkürzung der Spendervene. Hier muss eine Ausgleichsnaht in longitunaler Verlaufsrichtung der Vene erfolgen, nachdem die Inkongruenz bei sehr kurzer Vene der rechten Transplantatniere vorliegt. Dies gelingt jedoch problemlos, die Nähte sind primär dicht und gut durchgängig. Danach Anfertigung einer arteriellen Anastomose mit Lebendspendeninsertion und entsprechender Konfektionierung der Gefäße in gleicher Weise, die Ausklemmung erfolgt mit gerader Gefäßklemme sowie 120°-Klemme. Hierbei treten keinerlei Probleme auf. Partielle Freigabe der Anastomosenperfusion. Nachdem auch hier Dichtigkeit vorliegt, wird das Transplantat ingesamt reperfundiert. Es zeigt sich ein sehr gutes Colorit und primäre Urinausscheidung. Daher Rückkürzung des Ureters, Einbringen eines 4,8 F-Double-J-Katheters und Insertion des Ureters als Seitanastomose nach Spatulierung auf die Blase, die zunächst retrograd gefüllt und nach kompletter Füllung im Bereich der muskulären Schichten und Mucosa spatuliert wird. Die Anastomose ist ebenfalls dicht, dann Anbringen einer Antirefluxplastik nach Röhl/Passini in üblicher Weise mit cranialer Stechung der 5/0-PDS-Fäden, mit denen die Anastomose fortlaufend genäht wird sowie überwändlicher Anbringung von muskulären eingestülpten Nähten zur Einstülpung des Ureters. Kontrolle auf Bluttrockenheit, dies ist gewährleistet, sodass im nächsten Schritt das Pankreas transplantiert wird. Hier Anfertigung der Pfortaderanastomose auf die V. cava analog zur Venenanastomose der Niere nach Ausklemmen der Cava mit Satinsky-Klemme. Danach mit kleiner Satinsky-Klemme Ausklemmen der A. iliaca interna ebenfalls seitlich, hier Insertion des Wide-Grafts des Pankreastransplantats. Beide Gefäße liegen spannungsfrei im Situs, an der Arterie sind an zwei Positionen Nachstiche erforderlich, nachdem bei der Perfusionstestung eine Undichtigkeit auftritt. Danach Transplantatreperfusion, im Bereich des Transplantats sind einige Lokalisationen noch nachzustechen bzw. mit Clips zu versorgen. Minimale Blutungen werden mit Bipolar versorgt. Spülung des gesamten Situs, mehrfache Kontrolle auf Bluttrockenheit, insbesondere im Bereich des Pankreastransplantats Versorgung kleinerer Blutungen in beschriebener Weise. Nach Erzielung von Bluttrockenheit Anfertigung einer Jejunostomie von Spenderduodenum auf Empfängerjejunum als Seit-zu-Seit-Anastomose in fortlaufender Nahttechnik zweireihig mit PDS 5/0, invertierende Vorderwandnaht ohne Probleme, gute Durchgängigkeit und erhaltene Passage des Jejunums. Das Pankreas wird spannungsfrei in den Situs platziert und der nach distal weiterlaufende Dünndarm entsprechend gelegt. Re-Platzierung des Coecalpoles über das Pankraestransplantat und Pexie des Sigmas an der Bauchdecke zur Fixierung der Niere und Verhinderung einer Luxation des Nierentransplantats. Einbringen von zwei Robinson-Drainagen in das kleine Becken abschließend und Bauchdeckenverschluss mit fortlaufender Naht mit PDS-Schlinge sowie intermittierenden Ethibondstoppnähten. Subcutannaht und Klammerhautnaht. Aufbringen eines sterilen Wundverbandes sowie Extubation der Patientin im Saal in kreislaufstabilen Verhältnissen nach nochmaliger anästhesiologischer Stellungnahme. Die Operation verlief problemlos, der Blutverlust betrug ca. 300 — 500 ml. Die Patientin wird auf die Station H 5 verbracht. Die Bauchtuch-, Kompressen-, Instrumenten- und Nadelzählung zum Abschluss des Eingriffs war komplett.