Finanzierungsmöglichkeiten von Sozialarbeit im ambulanten Dialysebereich

von Hans Sitzmann

Beiratsvorsitzender des Sozialverbandes VdK Bayern

Die vielfachen, Diskussionen zur Weiterentwicklung der Krankenversicherung kreisen unter anderem um Begriffe wie Wirtschaftlichkeitsreserven, Innovationen, Budgetierungen und Wettbewerb. Sie stehen nicht beziehungslos zueinander. Die durch Budgets vorgegebenen knappen Mittel und der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen sowie zwischen den Leistungserbringern sollen die verantwortlichen Akteure anhalten - wenn nicht sogar zwingen - , laufend zugleich nach Wirtschaftlichkeitsreserven und Innovationen zu suchen mit der Zielsetzung, Fortschritt in einem möglichst günstigen Preis-Leistungsverhältnis zu schaffen und damit die eigene Existenz zu sichern. Insofern sind diese Begriffe nicht als juristisch-bürokratische Tatbestandsmerkmale im Rahmen von Rechtsansprüchen zu verstehen. Sie sind einzeln, vor allem aber im Zusammenwirken als Aktionsleitwerke zu begreifen.

Es kann jedoch kein Zweifel sein, daß das aus dem Zusammenwirken der vier Begriffe Wirtschaftlichkeitsreserven, Innovationen, Budgetierung und Wettbewerb sich ergebende Wirkprofil für alle Akteure im Gesundheitswesen allgemeine Bedeutung hat. Mit der prinzipiell freien Wahl der Krankenkasse durch alle Versicherten ab 1996, der grundsätzlich bereits bestehenden freien Wahl der und den vielfachen Möglichkeiten der Beitrags-, Preis- und Produktgestaltung für Versicherungsleistungen und Gesundheitsgüter besteht ein Ordnungssystem mit vielfachen wettbewerblichen Elementen und Beziehungen, die von den Akteuren zunehmend tatsächlich ausgeschöpft werden.

Die Abkehr vom bloßen Wachstumsglauben, die Arbeitsmarktentwicklung, die Verdrängung der meßbaren Quantität als Erfolgsmaßstab durch die Qualität, das "Besser" anstatt des "Mehr", haben viele Ansätze für neue Aktivitäten der Krankenkassen eröffnet. An die Stelle der jahrelangen Auseinandersetzungen über die Frage, "ob" etwas geschieht, muß das Bemühen um das `Wie` treten.

Während die kurative Medizin auf allen Gebieten der Diagnostik und Therapeutik fortgeschritten ist und aus der ehemals rein palliativen Heilkunst eine eher prothetische Heiltechnik gemacht hat, sind die frankierenden Flächen der Prävention und der Rehabilitation eher verkümmert.

Mit dieser kritischen Besinnung sind wir nun schon sehr energisch auf das neue Modell einer neuen Medizin verwiesen, das seine Schwergewichte in zwei Punkten findet: der Rehabilitation und der Prävention.

Im Rahmen des mir vorgegebenen Referates will ich mich mit dem Bereich "Rehabilitation" befassen, weil ich glaube, daß er zu Ihrer Zielsetzung gelangen kann.

Chronische, nicht übertragbare Krankheiten ebenso wie Behinderungen, die vielfach eine Krankheitsfolge sind, zeichnen sich durch drei sozialpolitische bedeutsame Eigenschaften aus:

Das Problem der kurativen Medizin ist, daß die Ärzte sehr wenig Kenntnisse und sehr wenig Sensibilität für die komplexe und schwierige Situation des Kranken bzw. Behinderten in den psycho-sozialen Dimensionen haben.

Rehabilitation kann aber nur ganzheitlich und individuell sein, es geht in der Regel immer um die Rehabilitationsplanung des einzelnen Kranken bzw. Behinderten. Unter umfassender Rehabilitation wird heute die Bündelung medizinischer und psycho-sozialer Maßnahmen verstanden, die dem einzelnen Behinderten eine optimale soziale Autonomie, sei es im sozialen, sei es im beruflichen Leben, ermöglichen soll. Sie umfaßt die Breite der postakuten Rehabilitation, der Früh - und Langzeitrehabi1itation, der sozialen und beruflichen Eingliederung und die Langzeitbetreuung Behinderter und Kranker in kontinuierlicher Weise.

Den Schwerpunkt ihrer Aufgabe sieht effektive Rehabilitation in dem Ziel, Abhängigkeit bei Erkrankung zu vermeiden bzw. zu minimieren und soweit wie möglich wieder eine Integration in ein bestimmtes soziales Umfeld zu erreichen. Also Funktionalität und damit in gewisser Weise Lebensqualität anzuheben, das sollte das Ziel jeder Rehabilitations-Maßnahme sein. Man versucht, die durch ein akutes Ereignis oder Verschleißerscheinungen beeinträchtige Funktionsfähigkeit des Kranken soweit wieder herzustellen bzw. zu fördern, daß er ein möglichst selbständiges und von fremder Hilfe unabhängiges Leben in der ihm vertrauten Umgebung weiterführen kann.

Um gezielt auf dieses angestrebte Ergebnis hin therapieren zu können, muß natürlich das Ensemble der körperlichen, der seelischen und sozialen Hintergründe und ihre Auswirkung auf die Erkrankung zum Ausgangspunkt der Behandlung gemacht werden.

Aus dem Prinzip der Ganzheitlichkeit, also die Person des zu Rehabilitierenden steht im Mittelpunkt, und der funktionellen Zielsetzung resultiert das wesentliche Strukturelement erfolgreicher Rehabilitation: Die Zusammenarbeit der verschiedenen Teilgebiete, die zu einer Reintegration benötigt werden. Man spricht in diesem Zusammenhang gern vom Team, also von der Mannschaft, die die rehabilitative Aufgabe erfolgreich bewältigen soll. Jede Fußballmannschaft braucht aber auch einen Kapitän, den Teamleiter.

Dies kann im Einzelfall recht unterschiedlich sein. In der Regel ist der Teamleiter der Arzt. Fast immer ist in irgendeiner Form die Pflege miteinbezogen, desweiteren Gymnastik und Ergotherapie. Dazu können

- Logopädie,Diätberatung, Familientherapie, Sozialarbeit, Seelsorge,

- Psychologie,Wohnberatung, Hilfsmittelberatung und rechtliche Beratung

kommen.

Oft vergessen wird, daß zu diesem Team natürlich auch der Patient und u. U. seine Angehörigen gehören. Denn mögliche Therapieschwerpunkte können nur gemeinsam mit dem kranken Menschen unter Berücksichtigung seiner individuellen Bedürfnisse festgelegt werden. Denn gerade bei ihnen ist es notwendig, ein individuell abgestimmtes Therapiekonzept zu erstellen, da fast immer zusätzlich vorhandene Erkrankungen und Altersveränderungen, sowie natürlich auch seine Einstellung zum Leben berücksichtigt werden müssen.

Die Entwicklung von Theorieansätzen und das Vorliegen von Untersuchungsergebnissen der Sozialwissenschaften haben in den letzten Jahren die Auffassung von Gesundheit und Krankheit entscheidend beeinflußt. Heute sind die Abhängigkeiten der Gesundheit und Krankheit von einer Vielzahl sozialer und psychosozialer Risikofaktoren empirisch belegt.

Sieht man als Ziel einer effektiven Rehabilitation die bestmögliche Lebenszufriedenheit - auch unter Möglichkeiten, die durch Krankheit und Gebrechen eingeschränkt sind, spielt die Sozialarbeit bei der Umsetzung dieser Idee eine zentrale Rolle, indem sie ihre Profession einsetzt und bereit ist, strukturelle Bedingungen in Institutionen in der Beratung und Betreuung im Sinne ihrer Klienten mitzugestalten.

Sozialarbeit als professionelles Handeln richtet sich an einzelne Gruppen und an das Gemeinwesen. Sie unterscheidet sich von anderen Hilfen für den Menschen dadurch, daß sie sich nicht nur auf Teilbereiche der Adressaten beschränkt, sondern sie in ihrer Gesamtheit sieht. Das Ziel der sozialen Arbeit ist es, die Fähigkeiten des Menschen in psychosozialer Notlage so zu aktivieren, daß er ein für ihn angemessenes, möglichst selbstbestimmtes Leben führen kann.

Die Aufgabe des Sozialarbeiters erstreckt sich also auf das Erkennen und womögliche Lösen sozialer Probleme, die durch Krankheit bedingt sind oder sie mitverursacht haben. Auch Krankheit muß in ihrer sozialen Bedingtheit und in ihren sozialen Auswirkungen gesehen werden, wenn ganzheitlich geholfen werden soll. Dies bestätigen die Erkenntnisse der psychosomatischen Medizin und der Sozialmedizin. Materielle Hilfe allein kann auf die Dauer den Ansprüchen des Kranken und seiner Familie nicht gerecht werden. Die Bedürfnisse, Hilfe auf seelischem und zwischenmenschlichem Gebiet zu erhalten, stehen künftig im Vordergrund.

Ganzheits-Rehabilitation im erörterten Sinne reagiert auf ein Bündel unterschiedlicher individueller medizinischer und sozialer Bedarfslagen. Die Suche nach den gesetzlichen Grundlagen einer Leistungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenkassen ist vor diesem Hintergrund ein schwieriges Unterfangen.

Traditionell hat die gesetzliche Krankenversicherung "für den Fall der Krankheit" einzustehen. Die Rechtsprechung hatte ursprünglich die Aufgabenstellung der Krankenversicherung präzisiert durch die Bedingungen, daß Krankheit in Form einer Regelwidrigkeit des Körpers oder Geistes manifest werden und darüber hinaus ärztliche Behandlung erforderlich machen müsse, um eine Leistungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenversicherung auszulösen. In der Folge wurde diese Auffassung insofern relativiert, als nicht auf eine akute Behandlungsnotwendigkeit abgestellt wird, sondern auch auf die langfristig zu erwartende Beeinträchtigung einer künftigen Erwerbsfähigkeit bzw. die Absicht, diese Beeinträchtigung zu vermeiden. Damit wurde der Krankenversicherung überhaupt erst eine Orientierung an Zielsetzungen ermöglicht, wie sie dem Rehabilitationsprozeß eigen sind: nämlich an langfristigen und, über die primäre Zielsetzung des eigenen Versicherungszweiges hinausgehend, gesamtgesellschaftlich verbindlichen Maßstäben.

Seit 1. April 1995 - § 11 Abs. 2 SGB V i.d. Fassung des Pflegeversicherungsgesetzes (SGB XI) - gehören zu den Leistungen der Krankenkassen auch medizinische und ergänzende Leistungen der Rehabilitation, die einer drohenden Behinderung vorbeugen, sie beseitigen, bessern oder eine Verschlimmerung verhüten bzw. Pflegebedürftigkeit vermeiden oder mindern.

Behinderungen lassen sich begrifflich in verschiedene Stufen gliedern:

Die Leistungen der Krankenversicherung in der Bundesrepublik Deutschland zur Rehabilitation gelten jedenfalls seit 1.4.1995 nicht mehr bloß der Korrektur des medizinischen Schadens. Die Leistungen der Krankenversicherung sind größer geworden und müssen jetzt auch dazu beitragen, daß die soziale Seite der Rehabilitation in ihren Zuständigkeitsbereichen mit finanziell abgedeckt ist. Nach § 43 SGB V kann die Krankenkasse als ergänzende Leistungen der Rehabilitation ausdrücklich, im Rahmen der Krankheitsbehandlung (z.B. Dialyse) "solche Leistungen erbringen, die unter Berücksichtigung von Art und Schwere der Behinderung erforderlich sind, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern, aber nicht zu den berufsfördernden Leistungen zur Rehabilitation oder den Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung gehören."

Die Frage ist, ob bei dieser Rechtsgrundlage in der gesetzlichen Krankenversicherung die sozial-psychische Rehabilitation finanziell geregelt ist. Ich bejahe, daß das allgemeine Problem des deutschen Sozialleistungsrechts - die soziale Seite der Rehabilitation -, das bislang mehr in Leistungsrecht und weniger in der Bereithaltung von Unterstützung im Vor- und Umfeld einer Risikolage denkt, ausreichend abgesichert ist. Wenn wir in der Zukunft im Umgang mit chronisch Kranken, behinderten und älteren Menschen erfolgreicher sein wollen, muß sich das Verhältnis des Medizinischen zum Sozialen, in Deutschland bisher fast messerscharf getrennt, zu einem kooperativen und verzahnten Verhältnis verändern. Dazu müssen die Inhalte bestimmt werden; Qualitätsgesichtspunkte sind dabei natürlich zu berücksichtigen.

Es ist sicherlich nützlich, mit Blick auf eine weitere Reform der gesetzlichen Krankenversicherung weitere zur Erweiterung der Handlungsspielräume für innovatorisches Tätigwerden zu verlangen, auch wenn das geltende Recht innovatorische Tätigkeiten trotz Budetgierung und Beitragssatzstabilität in weitem Umfang zuläßt. Das in der Krankenversicherung geltende Wirtschaftlichkeitsprinzip beinhaltet sowohl die Variante der Erbringung einer Leistung mit geringeren Mitteln als auch die Variante, mit den vorhandenen Mitteln verbesserte oder neue Leistungen zu erbringen.

Innovationen jedenfalls sind gefragt, sie bestimmen den Wettbewerb. Bei der Entfaltung des Wettbewerbs unter den Kassen besteht sicherlich ein Nachholbedarf in der Bereitschaft zur ständigen Suche nach der besseren sozialverträglichen Lösung sowohl bei der Finanzierung als bei der Versorgung der Versicherten.

Ich möchte Sie ermuntern, dies zu nützen.