Rehabilitation zur berufl. u. sozialen Integration - Möglichkeiten und Grenzen in einer Reha-u. AHB Klinik- Aus der Sicht des Sozialdienstes

von Christiane Buda

Gliederung

Vorstellen der Klinik

Reha zur sozialen und beruflichen Integration
Definition und Ziele der Rehabilitation
Soziale Rehabilitaion
Berufliche Rehabilitation

Aufgaben des Sozialdienstes

Möglichkeiten und Grenzen des Sozialdienstes in einer Reha- und AHB Klinik
Sozialdienst vorhanden ja oder nein Zusammenarbeit mit Ärzten
Zusammenarbeit mit den Reha-Trägern: - Bearbeitungszeit kürzen-
Der Faktor Zeit
Der Faktor Ort
Der Patient selbst

Fazit und Diskussionsergebnis

Vorstellen der Klinik

Das Klinikzentrum besteht zur Zeit aus 4 Häusern mit insgesamt ca. 700 Patienten (650-750)

In einem der beiden größeren Häuser befindet sich eine neurologisch-orthopädische-Rehabilitationsstation mit ca. 45-50 Patienten. Hier werden Patienten aufgenommen, die intensiver Pflege bedürfen: z.B. nach einem Schlaganfall, Herzinfackt oder Appaliker.

Die Dialyse-Station befindet sich im 2. größeren Haus "Im Junkerngrund" auf der anderen Straßenseite.

In 10 Abteilungen werden unterschiedliche fachärztliche Untersuchungen und Behandlungen angeboten. ( Orthopädie.; Gastro-Enterologie, Rheumatologie, Diabetologie, Urologie, Onkologie, Neurologie) Nicht zu letzt die Nieren und Bluthochdruckerkrankungen mit der Dialyse-Station. Zusätzlich werden psychologe Einzelgespräche angeboten sowie verschiedene Entspannungstechniken.

Daraus ergibt es sich, daß in unserer Klinik Patienten mit mehreren Erkrankungen behandelt werden und sich dadurch unser Arbeitsfeld gestaltent.

Der Sozialdienst beinhaltet 1 1/2 Stellen.

Von Interesse an dieser Stelle ist sicherlich auch, daß sich das Arbeitsfeld des Sozialdienstes in jeder Reha.-AHB Klinik anders gestaltet. Dies ist u.a. abhängig vom Klientel und dem Konzept der Institutionen.

Wichtig ist auch, daß nicht in jeder Reha - oder AHB Klinik ein Sozialdienst existiert. So sind es in Bad Wildungen zirka 50 % der Kliniken ohne Sozialdienst und lediglich durch einen Besuch eines Rehabilitationsfachberaters oder eines Rentenversicherungsträgers besteht für den Patienten die Möglichkeit für ein Gespräch. Ebenso ist es mit dem Verhältnis der Patienten, den behandelnden Erkrankungen zur Stellengröße des Sozialdienstes.

In unserer Arbeit begegnen wir Patienten in unterschiedlichen Stadien einer Nierenerkrankung:

- Patienten, die kurz vor der Reha-Maßnahme oder erst während des Aufenthaltes im Klinikzentrum von ihrer chr. Nierenerkrankung erfahren.

- Patienten, mit fortschreitender chronischer Nierenerkrankung, die kurz vor der Dialyse stehen. Kurz vor ihrem Kommen wurde eventuell ein Shunt angelegt oder die Notwendigkeit wird in unserem Haus festgestellt.

- Patienten, welche betreits länger an der Dialyse sind und gegebenenfalls auf der Transplantationsliste stehen.

- Patienten die nach einer Transplantaion zu uns kommen.

Das Alter der Patienten fängt beim Kleinkind an und ist nach oben hin offen

Zur Vorstellung einer Klinik ist es in diesem Rahmen auch notwendig aufzuzeigen auf welche Weise ein Patient ein Gespräch mit dem Sozialdienst bekommen kann.

In der Regel ist der Arzt derjenige, der bei der Aufnahme-Untersuchung, der Zwischenuntersuchung oder der Abschlußuntersuchung oder in einen der Visiten die Notwendigkeit eines Sozialdienstgespräches erkennt/ erkennen sollte. Aber auch andere Mitarbeiter in der Klinik weisen den Patient auf die Anwesenheit des Sozialdienstes hin. So kommt es vor, daß durch den Psychologen ein Patient bei uns angemeldet wird.

Angemeldet wird ein Patient dann, wenn er selbst den Wunsch äußert, oder wenn eine Diskrepanz zwischen Arbeitsleben und Erkrankung deutlich ist, oder der Patient andere Probleme äußert, z.B. finanzielle Sorgen, Wohnungsprobleme, familiäre Problemsituation ect., wobei hier auch ein Psychologe eingeschaltet wird.

In seiner Bedeutung nicht zu unterschätzen ist die Eigeninitiative des einzelnen Patienten. Der Sozialdiensttermin muß nicht verordnet werden. Während einer Begrüßungsveranstaltung und in einer Hauszeitung wird auf den Sozialdienst hingewiesen.

Reha zur sozialen und beruflichen Integration

Definition und Ziele der Rehabilitation

"Rehabilitation umfaßt die Gesundheit aller Leistungen medizinischer, beruflicher und allgemeiner sozialer Art, die erforderlich sind, um einem chronisch Nierenkranken die bestmöglichen körperlichen, seelischen und sozialen Bedingungen zu schaffen. Diese sollen ihn aus eigener Kraft befähigen, einen möglichst normalen Platz in der Gesellschaft zu behalten oder wiederzugewinnen."(1;S. 19 )

Die Teilziele der Rehabilitation sind je nach Erkrankungsphase unterschiedlich. Hier einmal kurz die Reha-Ziele die der BAR-Rehabilitation aufführt.

Das bedeutet bei CN:

- Frühzeitige Diagnosestellung und Einbeziehung des Facharztes (Nephrologe)

- Optimierung der konservativen Behandlungsmaßnahmen

- Behandlung von Begleiterkrankungen

- Aufklärung und Information des Patienten, insbesondere Gesundheitsbildung

- Hinauszögern einer Verschlechterung und damit des terminalen Stadiums der CN

- Frühzeitige Prüfung, ob berufsfördernde Leistungen zur Rehabilitation angezeigt sind.

Das bedeutet bei Dialysepflichtigen:

- Patientenbezogene Auswahl geeigneter Dialyseverfahren

- Individualisierte Dialyseführung

- Einleitung einer Nierentransplantation und Bemühen um Realisierung

- Schaffung günstiger Voraussetzungen für die berufliche und soziale Integration bzw. Reintegration

Das bedeutet bei Transplantierten:

- Verbesserung der Leistungsfähigkeit unter Einbeziehung von Trainingsmöglichkeiten (z.B. stufenweises Ergometertraining)

- Integration bzw. Reintegration in das berufliche und soziale Umfeld.

Die verschiedenen Möglichkeiten der Rehabilitation dürfen nicht getrennt betrachtet werden, sondern müssen ineinander übergreifend sich ergänzen bzw. nebeneinander laufen. (1;S.20)

Wie bereits bei den Zielvorgaben der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation deutlich wird, ist soziale und berufl. Reha nicht ohne med. Reha und damit eigentlich in Zusammenarbeit von Medizinern und Sozialdiensten möglich.

Soziale und berufl. Integration sind zum größten Teil Maßnahmen mit gleicher Zielsetzung oder parallel laufenden Wegen, d.h. die miteinander verzahnt sind.

Sie können also nicht getrennt betrachtet werden.

Vor allem aber sind diese Ziele nicht von heute auf morgen zu erreichen, sondern benötigen einen längeren Zeitraum (Verwaltungs- und Bearbeitungszeit) und die Mitarbeit der Betroffenen.

Allgemein und eigentlich selbstverständlich ist die Tatsache, daß je früher sich die Betroffenen und ihre Angehörigen mit der Erkrankung beschäftigen und auseinandersetzen - möglichst mit professioneller Hilfe - die meisten Integraionsprobleme verringert werden.

Beispiele:

- 35J. ;jetzt Dialyse; Landwirt, chronische Nierenerkrankung bekannt seit 16. Lebensjahr. Bei frühzeitigem Ergreifen einer Maßnahme kann die Verschlechterung der Erkrankung verzögert werden.

- 29J.; chro. Nierenerkrankung; Maurer; Umschulung Computerbereich

Leider ist es so, daß je älter ein Patient ist, und je fortgeschrittener seine Erkrankung, desto schwieriger kann die notwendige Umstellung für ihn und die Umgebung werden, besonders wenn das Berufsleben betroffen ist.

Soziale Rehabilitaion

Sie hat vor allem das Ziel, gesellschaftl. Isolation zu verhindern, d.h. bestehende soziale Kontakte aufrecht zu erhalten, und oder Möglichkeiten zu schaffen eine Isolation aufzuheben.

Vor allem bei Dialyse-Patienten spielt die Dialyse-Dauer, ihre Häufigkeit und Tageszeit eine nicht unerhebliche Rolle, sowie das Befinden nach der Dialyse.

Je nach Krankheitstadium und Lebensphase gibt es unterschiedliche Schwerpunkte.

Für meist ältere Patienten, die nicht mehr im Berufsleben stehen, stellen sich Fragen

- wie sie in ihrer Umgebung bleiben können.

- auf welche Weise sie das mühsam erworbene behalten können (Eigenheim)

- wie ein Heimaufenthalt verhindert werden kann

- wie die Belastung der Angehörigen verringert und/oder wie diese zu entschädigen sind.

Mit ähnlichen Fragen kommen auch die Angehörigen zu uns, wobei in dieser Beratung sehr sensibel auf deren Familien- u. Berufssituation und die Motivation sich um z.B. Vater o. Mutter zu kümmern, eingegangen werden muß.

Bei Patienten, die kurz vor der Altersrente wegen Schwerbehinderung stehen, treten Fragen nach der finanziellen Absicherung, das Problem der plötzlich auftretenden Freizeit, und die damit entstehende zeitliche Nähe zur Familie bzw. zum Ehepartner, oder das Gefühl nicht mehr gebraucht zu werden, auf.

Trotz dieser Sorgen ist der Rentenwunsch, nicht zuletzt wegen einer körperlichen und psychischen Erschöpfung dominierend.

Bei jüngeren Patienten erleben wir ebenfalls einen Rentenwunsch, jedoch wird die Situation als Rentner (Dialyse-Patienten) bald nicht mehr als entlastend sondern als Belastung empfunden. Möglichst schon vorher sollte berufliche Rehabilitation angeregt werden.

Berufliche Rehabilitation

Der Beruf und seine Ausübung fördert nicht nur die soziale Integration, sondern trägt auch zur psychischen Stabilität bei.

Voraussetzung ist jedoch, daß die Anforderungen des Berufslebens und das individuelle Leistungsvermögen der Betroffenen in einem ausgeglichenen Verhältnis zueinander stehen: d.h. die Betroffenen fühlen sich nicht überfordert.

Aus diesem Grund ist die berufl. Rehabilitation schon bei Beginn einer chronischen Nierenerkrankung von großer Bedeutung.

Siehe auch: Bericht zur 1. Fachtagung S. 104

Aufgaben des Sozialdienstes

Die psychosoziale Unterstützung umfaßt alle Hilfen, die es dem chronisch Nierenkranken erlauben, das Zusammenleben im familiären Bereich, im Beruf und in der Gesellschaft so weit wie möglich zu normalisieren. Die Sozialarbeit hat daher eine Brückenfunktion zwischen dem Patienten und den verschiedenen an der Behandlung beteiligten Mitgliedern des Teams. Das bedeutet, daß sich diese Arbeit nicht auf existenzsichernde Hilfen oder auf das Ausfüllen von Anträgen (z.B. für eine Anschlußheilbehandlung oder zur Feststellung der Schwerbehinderung) beschränken darf.

Eine Hauptaufgabe der psychosozialen Betreuung im Krankenhaus sind Gespräche mit dem Patienten und den Angehörigen mit dem Ziel, ein Problembewußtsein für die neue Lebenssituation zu erzeugen und gemeinsam Wege und Möglichkeiten zu suchen, um Probleme zu lösen, zu reduzieren oder zumindest erträglich zu machen; hierzu gehört auch die Aktivierung der eigenen Kräfte des Patienten. (1;S.22)

Weitere Aufgaben sind:

- Beratung in sozialrechtlichen Fragen (z.B. Krankengeldbezug, Schwb-Gesetz, Übergangsgeld)

- Förderung der sozialen Integration (z.B. Selbsthilfegruppen, PSD)

- Beratung zur beruflichen Situation( Reha, Rente, Kündigung)

- Beratung zur Entschädigung bei außergewöhnlichen Belastungen

- Vermittlung von Pflegediensten vor Ort

- Hilfe bei der Suche nach einem Heimplatz

- Einleitung von beruflicher Rehabilitaion,

Meine Vorgängerin hat ihre Aufgabe folgendermaßen beschrieben:

"Ich sehe meine Aufgabe darin, den Patienten so zu informieren, daß er sich im Verwirrspiel von Behörden, Zuständigkeiten und Gesetzestexten zurechtfinden und durchsetzen kann, die vorgeschlagenen Problemlösungen müssen dabei die Zustimmung des Patienten finden. Ansonsten bleibt erfolgreiche Bewältigung der Situation in Frage gestellt."(Christa Gallmeister-Hoppe, Bad Wildungen)

Es ergibt sich ein schier unendlich großes Aufgabengebiet. Und ebenso Grenzen, die unter Umständen für den Patienten existenziell von Bedeutung sein können.

Möglichkeiten und Grenzen des Sozialdienstes in einer Reha. und AHB Klinik

Sozialdienst vorhanden ja oder nein Zusammenarbeit mit den Ärzten

Besonders betroffen sind jene Patienten, die in ihren örtlichen Krankenhäusern keinen Sozialdienst haben, oder dieser von ihrer Erkrankung keine Kenntnis erhält und die nun in einer Reha-Klinik ebenso keinen Sozialdienst als Ansprechpartner haben.

Sie sind auf die Kompetenz der Ärzte angewiesen, und werden, wenn der Arzt die Kompetenz besitzt, für weitere Reha-Maßnahmen berufliche oder medizinische im Entlassungsbericht vorgeschlagen.

An dieser Stelle muß gesagt werden, daß vor allem die Assistenzärzte in den mir bekannten Reha-Kliniken häufig wechseln, so daß die Möglichkeiten der beruflichen Rehabilitation, sowie die Kenntnisse der Berufsunfähigkeitsrente gering sind.

Ein wichtiges Aufgabenfeld des Sozialdienstes in Reha-Kliniken sollte hier mit erwähnt werden, das nicht nur als Pflichtübung oder als Konkurenzaufbau betrachtet werden sollte: die Weiterbildung der Ärzte in den Kiniken

Wir führen dies jedes Jahr durch, wobei das Thema berufliche Rehabilitation immer eine Rolle spielt. In der kurzen Zeit die dafür zur Verfügung steht kann man gerade die wichtigen Indikatoren für berufliche Rehabilitation herausstellen und dafür eine Sensibilisierung erreichen. Meistens bleibt jedoch der Eindruck, daß das Thema sehr umfangreich ist. Wir beobachten anschließend eine Zunahme der Anmeldungen von seiten der Ärzte.

Aus anderen Kliniken ist mir bekannt, daß sogar bei Anwesenheit von Vertretern der Rentenversicherungen, die Notwendigkeit von beruflicher Rehabilitation einzig und allein in der Kompetenz der Ärzte gesehen wird.

Und hier ist dann eine Grenze für jeden Sozialdienst erreicht. Denn ohne Zusammenarbeit mit den Ärzten ist es schwer, berufliche Rehabilitaion anzuregen.

Zusammenarbeit mit den Reha-Trägern: - Bearbeitungszeit kürzen -

Eine weitere Möglichkeit für uns besteht darin, mit den Reha-Trägern direkt in Kontakt zu treten und die Bearbeitungszeit zu verkürzen.

So arbeiten Kollegen in Bad Heilbrunn eng mit dem Arbeitsamt vor Ort zusammen und haben Formulare ausgearbeitet, mit denen die entsprechenden Stellen weiterarbeiten können.

Die Weitergabe der notwendigen Daten, vor allem des Leistungsvermögens des Patienten, wird mit diesem abgesprochen.

In unserer Klinik besucht uns alle 3 Wochen ein Rehabilitations -Fachberater der LVA Westfalen und auf Wunsch eine Beraterin der BfA. Auch das Arbeitsamt vor Ort berät direkt Patienten, wenn wir es für sinnvoll halten.

In allen Fällen wird die Stellungnahme der Ärzte zum Leistungsvermögen des Patienten benötigt. Dieses Formular wird von den betroffenen Ärzten als Zusatzbelastung empfunden, jedenfalls machen sie uns dies deutlich und unsere Aufgabe besteht auch darin, die Aussagefähigkeit der Stellungnahme zu kontrollieren.

Ebenso als Grenze anzusehen, ist eine fehlende Leistungseinschätzung oder wenn bei der Leistungsbeurteilung nicht alle Erkrankungen berücksichtigt wurden. Dadurch wird die Bearbeitung verzögert oder ungünstigere Maßnahmen dem Patienten vorgeschlagen.

 

Der Faktor Zeit

AHB und med. Reha-Maßnahmen dauern in der Regel 4-6 Wochen. Das ist eine relativ kurze Zeit.

Daraus ergibt sich bereits offensichtlich, daß begleitende Maßnahmen nicht stattfinden können. Die Beratung ist damit die Haupttätigkeit.

Zu bedenken ist noch, daß ein Patient ja nicht sofort am nächsten Tag bei uns erscheint, sondern erst wenn er selbst den Wunsch verspürt oder die Ärzte die Notwendigkeit sehen. So werden viele Patienten erst nach 10 Tagen bei uns angemeldet. Wenn dann noch Urlaub und Erkrankung hinzukommen sind die Wartezeiten entsprechend lang und die Gespräche entsprechend kurz. Was kann in so kurzer Zeit angesprochen werden?

Der Patient selbst spricht nur das Notwendige, das für ihn dringlichere Problem an: z.B. Zuzahlung, die in einem halben Jahr drohende Aussteuerung jedoch nicht und damit wird vielleicht die Chance der stufenweisen Wiedereingliederung vertan.

Der Faktor Ort

AHB und med. Rehamaßnahmen finden in der Regel weiter von zu Hause statt.

D.h. für uns Sozialarbeiter, daß wir die örtlichen Verhältnisse nicht kennen.

- nicht den dortigen Arbeitsmarkt

- nicht die dortigen Behörden

- nicht die dort ansässigen Pflegedienste und Heime,

Wir vermitteln zwar, wissen jedoch nicht, ob die angesprochenen Stellen auch wirklich die richtigen sind:

Oft würde ich mir wünschen, mit den Betroffenen und den Angehörigen vor Ort zum Beispiel die Wohnung zu betrachten. Aber München ist 800 km entfernt.

Unsere ganze Beratung und Initiativen stützen sich einzig und allein auf die subjektive Darstellung des Patienten.

Das macht auch den Charakter der Beratung aus. Man kann konkrete Handlungsvorschläge nicht machen. Eher versucht man, den Patienten auf konkretere Gespräche vor Ort vorzubereiten: Sprechen sie dies oder jenes an.

Man Versucht, den Patienten so umfassend wie möglich zu informieren. Z.T. habe ich das Gefühl, daß dies für manche in einem Gespräch nicht aufnehmbar ist. Ein zweites oder drittes Gespräch ist erforderlich (siehe 4.3. Faktor Zeit).

Die Fähigkeit des Patienten, seine Lage und die nötigen Schritte selbst zu erkennen, ist erforderlich, um wirklich umfassend beraten zu können.

Der Patient selbst

Die aktive Beteiligung des Patienten an den medizinischen Reha-Maßnahmen wird verlangt und vorausgesetzt und dieser Trend wird stärker.

Grenzen sind uns also auch dort gesetzt, wo der Patient nicht selbst aktiv wird, oder ein anderer dies übernimmt. Sei es, um zu uns zu kommen, sei es um bestimmte Themen zu nennen und nicht zuletzt die Fähigkeit, die Informationen aus dem Gespräch nach dem Reha-Verfahren umzusetzen.

Fazit und Diskussionsergebnis

Auch die Tätigkeit des Sozialdienstes wird durch Formen der Institutionen und durch die Mitarbeiter, hier besonders der Ärzte, mitgestaltet.

Es kommt auf den Sozialdienst an, in wie weit er seinem Umfeld die Notwendigkeit seiner Arbeit darstellen kann. Doch dies ist ein eigenes Schwerpunktthema, das uns wahrscheinlich unser ganzes Arbeitsleben begleiten wird.

Eine andere Möglichkeit, unsere Grenzen in der Arbeit zu durchlöchern, ist die Kontaktaufnahme nach außen.

Wenn die Ärzte Reha nicht als notwendig erachten, dann informieren wir mit Einverständnis des Patienten die nötigen Stellen.

Der Kontakt zwischen den Sozialarbeitern der betroffenen Patienten kann nicht nur Grenzen "sprengen", sondern auch zur gegenseitigen Erleichterung beitragen.

So wurde in der Diskussion vorgeschlagen, daß der Sozialdienst in der Reha-Klinik von nötigen beruflichen Maßnahmen, die er einleiten kann, vorinformiert wird, und dieser gibt seine bereits in die Wege geleiteten Maßnahmen (z.B. Änderungsantrag nach SchwbG, oder Anregen beruflicher Rehabilitation) an die vor Ort arbeitenden Kollegen weiter.

Literatur

1: "Arbeitshilfe für Rehabilitaion von chronisch Nierenkranken, Dialysepflichtigen und Nierentransplantierten" Hrsg.: Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation; 1993