Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement
im Gesundheitswesen - besondere Aspekte in der Sozialarbeit
Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement ist bereits seit
langer Zeit Bestandteil der Wirtschaft, besonders im Bereich
des produzierenden Gewerbes. Im Dienstleistungsbereich sind Qualitätssicherungsmaßnahmen
und Qualitätsmanagement ebenso in der letzten Zeit etabliert,
speziell der Gesundheitsbereich hängt dieser Entwicklung etwas
nach, was sicherlich mit dem speziellen Charakter unseres Gesundheitswesens
in der Bundesrepublik Deutschland zusammenhängt.
Allerdings hat nun Qualitätssicherung bzw. Qualitätssicherungsmaßnahmen
Eingang auch in die Sozialgesetzgebung gefunden, so ist speziell
für den Krankenhausbereich die Verankerung der Qualitätssicherung
im § 137 SGB V festgelegt. Darin heißt es: Die Krankenhäuser
sowie die Vorsorge unter Rehabilitationseinrichtungen sind verpflichtet
sich an Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu beteiligen. Die Maßnahmen
sind auf die Qualität der Behandlung, der Versorgungsabläufe
und Behandlungsergebnisse zu erstrecken. Sie sind so zu gestalten,
daß vergleichende Prüfungen möglich werden. Das Nähere wird in
den Verträgen gem. § 112 SGB V und für Versorgungs- oder Rehabilitationseinrichtungen
gem. § 111 SGB V geregelt.
Diese gesetzlichen Regelungen haben zur Einführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen
im Gesundheitswesen geführt. Schwerpunkt bei den Qualitätssicherungsmaßnahmen
bilden die Qualitätssicherungsmaßnahmen im Pflegebereich. Des
weiteren werden Qualitätssicherungsmaßnahmen in Form von Zertifizierungen
meist bei privaten Leistungsanbietern durchgeführt. Diese Zertifizierungsmaßnahmen
führen zu Zertifikaten von Zertifizierungsunternehmen, wie z.B.
der DEKRA. Diese Zertifikate haben für das Unternehmen zwei wichtige
Aspekte. Das eine ist die Außenwirkung, wenn die Zertifizierung
erfolgreich durchgeführt wurde, kann dies öffentlich gemacht
werden und stellt einen gewissen Qualitätsstandard gegenüber
anderen Unternehmen dar. Der zweite - vermutlich wichtigere Aspekt
- ist die Einführung eines Qualitäts-Managementsystems, welches
interne Unternehmensstrukturen beleuchtet, darstellt und zu Qualitätsverbesserungen
beitragen kann. Zusammengefaßt wird Qualitätsmanagement mit der
Definition: Gesamtheit der Aktivitäten zur Sicherstellung
und Verbesserung der Qualität von Leistungen.
Es gibt gemeinsame grundsätzliche Elemente von Qualitäts-Management-Konzepten,
darunter fallen:
- Kundenorientierung
- Qualität als Führungsaufgabe
- Einbeziehung aller Mitarbeiter, aller Abteilungen
- Prozeßorientierung
- Präventivorientierung
- kontinuierliche Verbesserungsmaßnahmen
- Qualitäts-Management-System als langfristige und dauerhafte
Aufgabe
- hoher Stellenwert von Schulung, Fort- und Weiterbildung.
Bei der Kundenorientierung geht es um die Ermittlung von Erwartung
bzw. Bedürfnissen der Kunden, Feststellung welche Kunden gemeint
sind, bis hin zu Kundenzufriedenheit. Dies bedeutet für den Krankenhausbereich,
daß in erster Linie der Kunde der Patient ist. Zum anderen ist
ebenso der Kostenträger als Kunde anzusehen. Dies bedeutet, daß der
Patient von einem Behandlungserfolg ausgehen möchte, indem die
durchgeführten Maßnahmen zur Sicherung des Behandlungserfolgs
beitragen. Für die Kostenträger geht es um eine ausreichende
Versorgung des Patienten unter möglichst kostengünstigen Gesichtspunkten.
Bei dieser doppelten Kundenorientierung im Krankenhausbereich
kann es aus meiner Sicht zu widersprüchlichen Erwartungen führen.
Der Patient möchte möglichst optimal behandelt werden, ebenso
möchte der Arzt eine optimale Behandlung durchführen, er möchte
sich nach allen Seiten absichern, daß er nichts übersieht, somit
Fehler vermeiden, was unter Umständen zu einem erheblichen Aufwand
führen kann. Somit sind bei der Kundenorientierung Regelungen
festzulegen bzw. Verfahrensrichtlinien festzulegen, welche Bedürfnisse
und Erwartungen gegeneinander abwägen und zu einer möglichst
großen Effizienz beitragen können.
Qualität als Führungsaufgabe bedeutet, daß die Klinikleitungen
oder das Unternehmen Qualitäts-Management-Systeme durchsetzen
wollen, die Rahmenbedingungen herbeiführen in Form von mehr Bereitstellung
von Ressourcen, die Überprüfung der Wirksamkeit des Qualitäts-Management-Systems.
Weiterhin ist die Einbeziehung aller Mitarbeiter ein Qualitäts-Management-System
wichtig. Qualitätsbewußtsein muß geschaffen werden. Die Mobilisierung
von Problemlösungsfähigkeiten und Kreativität sollte bei den
Mitarbeitern gefördert werden. Verbesserungen in den Ablaufen
müssen für die Mitarbeiter erkennbar werden.
Wichtiger Aspekt bei Qualitäts-Managment-Konzepten ist die Prozeßorientierung.
Gerade im Krankenhausbereich ist das Denken in Prozessen nicht
sehr ausgeprägt. Das Denken in Funktionen ist vorherrschend.
Der Patient als Kunde muß so begriffen werden, daß ein klarer
Behandlungsablauf von der Aufnahme über die eigentliche Behandlung
bis hin zur Entlassung mit einer konkreten Zielsetzung festgelegt
wird.
Als weiterer Punkt ist die präventive Orientierung wichtig,
d.h. die Vermeidung von Fehlern, die Suche nach Fehlerursachen
und deren Beseitigung. Es geht einher mit der kontinuierlichen
Verbesserung von Behandlungsabläufen, z.B. durch Qualitätsverbesserungsprojekte
oder die Vereinbarung erreichender Qualitätsziele. Des weiteren
muß Qualitätsmanagement eine langfristige und dauerhafte Aufgabe
sein, es muß sich im Betrieb, in der Klinik etablieren. Des weiteren
ist klar, daß Qualität nur von qualifizierten geschulten Personal
erreicht wird, d.h. die interne und externe Fort- und Weiterbildung
zur Sicherung der Qualitätsziele ist Aufgabe aller.
Konkret sehen die Ziele eines systematischen Qualitätsmanagements
folgendermaßen aus:
Wichtig ist die Sicherstellung eines attraktiven und konkurrenzfähigen
Angebots durch die stärkere Berücksichtigung der Kundenerwartungen
und der Kundenzufriedenheit, d.h. die Einrichtung bzw. die Klinik
muß für ihr spezielles gutes Angebot bekannt sein. Des weiteren
ist die Transparenz der Leistungen des gebotenen Qualitätsstandards
gefragt, d.h. die Kostenträger und Patienten müssen bestimmte
Leistungen auf einem hohen Standard erwarten können und dies
muß ihnen auch sichtbar gemacht werden. Weiterhin ist die Sicherstellung
und die Einhaltung fachlicher Standards wichtig, d.h. die Ausbildung
der Mitarbeiter, die räumliche und personelle Ausstattung muß den
Bedürfnissen angepaßt sein. Die Verbesserung von Leistungsabläufen
ist ein weiteres Qualitätsziel was den internen Bereich betrifft,
um eine qualifizierte Arbeit zu leisten, ist es weiterhin wichtig,
daß die Mitarbeiter Zufriedenheit gestärkt wird, dies kann unter
Umständen durch den Einfluß auf die Arbeitsgestaltung oder die
Verbesserung von Arbeitsbedingungen erfolgen.
Kosteneinsparungen und höhere Kosteneffizienz ist ein weiterer
Gesichtspunkt, ein weiteres Ziel von Qualitätsmanagement.
Zur Erreichung dieser Qualitätsziele bzw. eines geeigneten Qualitätsmanagements
gibt es eine Reihe von Ansätzen, so ist eines der bekanntesten
Qualitäts-Management-Systeme die DIN-ISO 9000. Darin sind die
Mindestanforderungen an ein Qualitäts-Management-System dargestellt.
So sind in der DIN-ISO 9000 Elemente von Qualitätssicherung festgelegt,
die sich stark am produzierenden Gewerbe orientieren. Ein Problem
dabei bildet die Umsetzung dieser Elemente in den Dienstleistungsbereich
bzw. in den Gesundheitsbereich.
Kurz die Elemente der DIN-ISO 9002:
Diese 20 Elemente der DIN-ISO 9002 müssen im Rahmen des Qualitätsmanagement-Systems
zur Erreichung einer Zertifizierung abgearbeitet werden und nachvollziehbar
dem Zertifizierungsunternehmen dargelegt werden, was in Form
einer Dokumentation, d.h. in Form eines Qualitätshandbuches erfolgt,
worin die Aufbauorganisation die qualitätsbezogenen Aufgaben
und Zuständigkeiten, die ablauforganisatorischen Regelungen und
Organisationen dargestellt werden, sowie Verfahrensanweisungen
und Arbeitsanweisungen erfolgen, die zur Sicherstellung der Qualitätsfähigkeit
des Unternehmens beitragen.
Die Sicherstellung des qualitätsgerechten Verhaltens der Mitarbeiter
wird darin über Verfahrensanweisungen und Arbeitsanweisungen
beschrieben.
Dieses kurze Beispiel der DIN-ISO 9000 läßt erkennen, daß Qualitätssicherung
eine sehr aufwendige Angelegenheit ist und macht deutlich, daß das
Qualitätsmanagement aus dem produzierenden Gewerbe kommt. So
sind viele Elemente dieser DIN-ISO 9000 nicht ohne weiteres übertragbar
auf die Dienstleistungsbereiche weniger noch auf den Bereich
des Gesundheitswesens. Daher stellt sich die Frage, wie geeignet
ist dieses Qualitätsmanagement-System nach DIN-ISO für ein Krankenhaus
oder den Gesundheitsbereich.
Weitere Qualitätsmanagement-Systeme wie das TOTAL QUALITY MANAGEMENT
TQM finden im Krankenhaus Anwendung, ebenso bemühen sich die
Krankenversicherungen um die Krankenhauszertifikate, die ihr
eigenes Qualitätsmanagement-System darstellen sollen.
Es ist zu bemerken, daß an den verschiedensten Qualitätsmanagement-Konzepten
gearbeitet wird und offensichtlich hat sich noch kein wirklich
geeignetes Qualitätsmanagement-System für den Gesundheitsbereich
herauskristallisiert, so bleibt die Frage ob es überhaupt dazu
kommen wird, da die Strukturen im Gesundheitswesen bei uns sehr
stark nach eigenen Kriterien aufgebaut sind.
Was sind nun die besonderen Aspekte
von Qualitätssicherungmaßnahmen für Sozialarbeit?
Die Sozialarbeit hat die Aufgabe den Patienten im Krankenhaus
zu betreuen und zu beraten. Das führt dazu, daß Sozialarbeit
dafür bestimmte Qualitätsstandards und Qualitätsmerkmale festlegen
muß.
Die Krankenhausbehandlung umfaßt neben der med. Behandlung die
soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus
durch den sozialen Krankenhausdienst somit der Sozialarbeit wie
es im § 112 SGB V festgelegt ist, weiteres ist in den Landeskrankenhausgesetzen
geregelt. Des weiteren regt der Krankenhaussozialdienst in geeigneten
Fällen die Einleitung von medizinischen, beruflichen und sozialen
Rehabilitationsmaßnahmen an. Dies bedeutet, daß Sozialarbeit
im Krankenhaus einen Leistungskatalog erstellen kann, der die
Abklärung, Vermittlung und Koordination und Beantragung nachfolgender
Hilfen umfaßt, wie z.B. weiterer ambulanter Hilfen, teilstationären
Hilfen, weitere rehabilitativer Hilfen sowie Maßnahmen zur beruflichen
Eingliederung.
Ziel ist es den Krankenhausaufenthalt insofern effizient zu
gestalten, daß nachfolgende Hilfen möglichst frühzeitig einsetzen
können und daß durch Beratung adäquate weitere rehabilitative
oder ambulante Hilfen gefunden werden, die zur Erreichung dieser
Ziele dienen. Prozeßdenken nicht allein das Handeln in Funktionen
ist in diesem Zusammenhang wichtig.
Prozeßdenken im Krankenhaus heiß, daß der Patient von der Aufnahme
bis zur Entlassung in ein Gesamtkonzept eingebunden werden muß.
Die Sozialarbeit im Krankenhaus oder im Gesundheitsbereich hat
dabei die Aufgabe koordinierend bei der Entlassung mitzuwirken,
d.h. im einzelnen: der Krankenhaussozialdienst hat die Scnittstellenfunktion
beim Übergang vom Krankenhaus in die ambulante Therapie bzw.
die Schnittstelle zwischen Krankenhaus und weiteren rehabilitativen
Einrichtungen oder eben bei Dialysebehandlungen die umfassende
Betreuung der Dialysepatienten und den Kontakt zu weiterführenden
Maßnahmen bzw. zur Sicherung des Behandlungserfolges.
Schnittstellenfunktion heißt enge Zusammenarbeit mit anderen
Einrichtungen, mit Behörden, mit Kostenträgern und anderen sozialen
Diensten des Gesundheitsbereichs.
Wenn Prozeßdenken im Krankenhaus stattfindet, dann hat Krankenhaussozialarbeit
eine ökonomische Funktion für den Kunden Kostenträger (z.B. der
Krankenversicherung), in dem durch gezielte Arbeit die Entlassung
richtig vorbereitet wird, so daß Folgekosten aus der Erkrankung
minimiert werden, durch adäquate Hilfen Fehlbelegungen im Krankenhaus
vermieden werden.
Der Patient erfährt eine effektive Beratung und eine effektive
Weiterbehandlung bzw. Rehabilitation oder eine weitere Versorgung.
Um diese Ziele sicherzustellen muß der Sozialdienst im Krankenhaus
bestimmte Qualitätsmerkmale und Qualitätsstandards erfüllen,
das kann die räumliche Ausstattung betreffen, d.h. daß dem Sozialdienst
entsprechende Beratungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen, ein
Büro mit Beratungsecke, daß die räumliche Ausstattung behindertengerecht
ist, daß dem Sozialdienst die technischen Hilfsmitteln zu seiner
Beratung und zur Kommunikation mit externen Institutionen, Behörden
und Ämtern zur Verfügung stehen. Weiterhin ist es wichtig, daß der
Sozialdienst im Krankenhaus zentral gelegen sein sollte, für
den Patienten gut erreichbar ist, daß technische Hilfsmittel
wie Computer genutzt werden können, die das Beratungsangebot
verbessern in dem aktuelles Informationsmaterial darüber abrufbar
ist.
Weiterhin ist wichtig als Qualitätsmerkmale und Qualitätsstandards,
daß die fachliche Qualifikation des Sozialarbeiters oder Sozialarbeiterin
im Krankenhaus gewährleistet ist, die Ausbildungsvoraussetzungen
gegeben sind. Weiterhin ist es notwendig, daß dem Sozialdienst
eine methodische Fortbildung im Umgang mit den spezifischen Krankheitsbildern
gewährt wird, daß eine kontinuierliche Weiterbildung und Supervision
möglich ist, sowie die Teilnahme an institutionsübergreifenden
Arbeitskreisen ermöglicht wird bei denen Informationen über aktuelle
Regelungen im Gesundheitswesen weitergegeben werden.
Des weiteren müssen regelmäßige Dienst- und Fallbesprechungen
ermöglicht werden und die Zusammenarbeit mit anderen Diensten
im Krankenhaus im Rahmen der Prozeßorientierung muß gegeben sein.
Anhand dieser Aufzählungen von Qualitätsmerkmalen und Qualitätsstandards
die erfüllt sein müssen um eine effektive Arbeit im Rahmen eines
Qualitätsmanagements zu leisten, ist erkennbar, daß der Sozialdienst
im Gesundheitswesen, insbesondere im Krankenhaus einen wichtigen
Baustein bei der Qualitätssicherung darstellt.
Manfred Göbel
Dipl.-Sozialarbeiter
Kurpfalzkrankenhaus Heidelberg gGmbH
Bonhoefferstr. 5
69123 Heidelberg
